体調チェック

お名前
日付

◆今日の体調についてお聞かせ下さい。
１．全体的に今日の体調はどの程度ですか？
①非常に良い②良い③ふつう④悪い⑤非常に悪い
２．熱っぽいもしくはからだがだるいですか？
いいえはい
３．睡眠不足ですか？
いいえはい
４．食欲が落ちていますか？
いいえはい最後に摂った食事は何時頃ですか？567891011121314151617181920212223241234
５．下痢気味ですか？
いいえはい
６．気分が悪いですか？
いいえはい
７．胸がどきどきしたり、苦しいですか？
いいえはい
８．関節や腰などに痛みがありますか？
いいえはい部位：
９．過労気味ですか？
いいえはい
10．備考

＜Vital sign＞
ＴＢＰ
ＰＳｐＯ２
その他

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