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◆ご年齢
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※お客様がキャリアメール(docomo、au、softbank)をご利用の場合はＧmailが届かない場合がございますので、お手数ですがGmailを受け取れる設定に変更するか、他のアドレスをご使用頂くようお願い致します。

以下はお客様の健康状態を把握し、トレーニングをより有意義な時間にするために必要な情報です。
可能な範囲でご協力下さい。

◆あなたの達成したい目標についてお尋ねします。
最高目標　(例：マラソン大会で完走する)

できれば達成したい目標　(例：公共交通機関を使ってなんとか旅行に出かけることができる)

これだけは達成したい目標　(例：杖を使えば一人で近所を散歩できる)

◆診断名　(高血圧や心筋梗塞といった既往症も併せてご記入下さい)

◆どこに麻痺がありますか？
　 残っていない右半身左半身両方

◆現在の体の状態で当てはまるもの全てにチェックをして下さい
　 腕の運動まひ脚の運動まひ腕の感覚まひ脚の感覚まひ腕の痺れ・痛み脚の痺れ・痛み視力低下視野欠損物が二重に見える(複視)顔面の感覚異常味覚が感じられない視線が揺れる耳が聞こえにくい(難聴)めまい食べ物が呑み込みにくい呂律がまわらないその他

↑でその他を選ばれた方へ

◆高次脳機能障害はありますか？ 日常生活に支障を来していればチェックを入れて下さい
何事にも疲れやすい感情をコントロールするのが難しい物事に集中できず、気が散りやすい大切なことを覚えていられない言葉が出ない、言い間違える言葉が分からない左側の空間を見落とす歩きなれた地域で道に迷う段取りがわからなくなる

◆日常的な動作能力について、お一人で安全にできるもの全てにチェックをして下さい
寝た姿勢から起き上がる背もたれなしで座る椅子から椅子に移る５０ｍ歩く食事を摂る歯磨き、整髪、手洗い、洗顔、髭剃りをする(上半身)着替える(下半身)着替えるトイレ内の動き尿便意のコントロール階段の昇り降り(12～14段)

◆普段のお仕事や日常生活についてあてはまるもの全てにチェックをして下さい
立っていることが多い座っていることが多い細かい手作業をよくする重たいものをよく持つパソコンをよくする本や新聞をよく読む運動習慣がある車をよく運転する

◆身体障がい者手帳をお持ちですか
持っている持っていない

◆最後に、発症・再発の危険因子についてお聞かせください
高血圧　(上の血圧140以上 かつ/または 下の血圧90以上)
ないある

糖尿病
ないある

脂質異常症
ないある

不整脈
ないある

喫煙(一日のうちで)
吸わない５本以下６～１０本１１～２０本２０本以上

飲酒(一週間のうちで)
飲まないときどき毎日

睡眠時無呼吸症候群
ないある

肥満
ないある

慢性腎臓病
ないある

◆備考欄 (要望など)